铁岭市城镇居民基本医疗保险政策业务指南

一、城镇居民基本医疗保险参保范围是什么？

我市行政区域内，不在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的城镇非从业居民；自愿选择参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员、农民工；未满十八周岁非在校居民和准新生儿(怀孕28周以后)；本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生。

二、城镇居民医疗保险的缴费标准是什么？

2016年度缴费标准

    注：缴费标准随国家政策要求进行调整。

    三、在校学生如何办理城镇居民基本医疗保险参保业务？

在校学生由学校统一组织办理，按年申报缴费；各学校专管人员在每年9月至12月携带U盘到铁岭市社会医疗保险管理局居民参保科拷取在校学生信息采集模版。在校学生的基本信息以班级为单位进行登记和录入，再由学校专管员统一汇总。

    四、未成年人（非在校学生）和准新生儿如何办理城镇居民基本医疗保险参保业务？

未成年人需携带本人户口本原件、一张一寸彩色免冠照片。（非本市户口的未成年人携带本人户口本的原件复印件、暂住证的原件复印件、一张一寸彩色免冠照片）；准新生儿父母携带母亲身份证原件（非本市户口的准新生儿携带母亲身份证的原件复印件、暂住证的原件复印件、房照复印件或购房合同复印件、结婚证原件及复印件）到医保局办理参保手续。

     五、其他居民如何办理城镇居民基本医疗保险参保业务？

     其他居民参加城镇居民医疗保险直接携带相关证件到医疗机构申请办理。成年人及老年人所需证件：本市户口的成年人及老年人携带本人身份证原件、一张一寸彩色免冠照片。（非本市户口的成年人及老年人携带本人身份证的原件复印件、暂住证的原件复印件、一张一寸彩色免冠照片）

     六、新参加的居民医保的办理时间是？

    1、大、中、小学校每年9月至12月办理；

    2、28周以上准新生儿、刚出生的新生儿随时都可参保；其中9-12月份办理本年度参保业务的28周以上准新生儿、新生儿须同时缴纳下一年度的医疗保险费；

3、其他城镇居民每年1-12月份随时可以办理当年参保业务，其中1-8月份只能缴纳当年的医疗保险费，9-12月可缴纳当年和下一年的医疗保险费。预缴下一年医疗保险费的新参保居民如果是9-11月办理参保缴费，待遇从明年1月1日起生效。如果是12月办理参保缴费，待遇从参保之日起30日后生效，例如新参保居民2017年12月5日预缴下一年医保费，那么从2018年1月6日开始享受待遇。

七、参加城镇居民基本医疗从何时开始享受待遇？

新参保的居民自缴费到账之日起一个月后享受医疗保险待遇；参保居民断保的，暂停享受基本医疗保险待遇。参保居民上年度末前足额缴纳基本医疗保险费的，当年不设等待期。

八、城镇居民医疗保险如何就医？

参保居民持本人医疗保险卡可以自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交给定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，只需缴纳个人负担费用，应由统筹基金支付的费用，由医疗保险经办机构与定点医院直接结算。

九、居民医保急诊待遇是如何规定的？

参保居民因急危重症在门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，并与住院不间断的，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按比例报销。

十、居民医保门诊特定病种是如何规定的？

门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用较高，在我市的定点医疗机构门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。具体病种范围：

（一）门诊大病12种

1、恶性肿瘤的放、化疗；

2、尿毒症的透析治疗（血液透析、腹膜透析、血液灌流治疗、血液滤过）；

3、器官移植术后抗排斥治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、血友病；

6、原发性骨髓纤维化；

7、骨髓异常增生综合症；

8、原发性血小板减少症；

9、白血病；

10、真性红细胞增多症；

11、原发性血小板增多症；

12、再生障碍性贫血。

（二）门诊慢性病16种

1、糖尿病（合并大血管或微血管病变）；

2、高血压II、III期 （合并心、脑、肾、眼病）；

3、冠心病；

4、肺源性心脏病；

5、慢性乙型或丙型肝炎（口服药治疗）；

6、精神病；

7、肝硬化（失代偿期）；

8、恶性肿瘤口服药治疗（乳腺癌除外）；

9、乳腺癌内分泌治疗；

10、类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）；

11、帕金森综合症；

12、风湿性心脏病；

13、扩张性心肌病；

14、先天性心脏病；

15、肾脏疾病（原发性慢性肾小球肾炎、原发性慢性间质性肾炎、IGA肾病、肾病综合症含氮质血症期）；

16、银屑病。

（三）门诊特殊疾病5种

1、门诊白内障手术治疗；

2、肺结核巩固治疗；

3、体外冲击波碎石；

4、血管支架术后口服药治疗；

5、慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗。

（四）门诊罕见病：克隆病、尿崩症、天疱疮等。

十一、居民医保门诊特定病种待遇是如何申请？

参保居民想享受门诊特定病种待遇可以按下面的步骤申报：

1、申请：患有上述疾病的参保人员向医保局提出申请。申请需提供：三级以上医院或专科医院出具的住院病历复印件或门诊病历原件（门诊病历须为近两年的，三次以上，每次间隔须超过45天）；申请人社会保障卡、身份证原件和复印件；近期一寸彩照3张。

2、受理：市医保局稽核科进行受理，患有大病、特殊疾病的随时审批，患有慢性病的受理材料，并告知患者等待体检通知。

3、体检：每季度进行一次体检。

4、专家审定：组织专家对体检结果和病历审定。

十二、居民医保门诊统筹适用哪些人群？

居民医保门诊统筹适用所有在我市参加居民医保的人员。

十三、居民医保门诊统筹基金支付范围是什么？

参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊就医，符合基本医疗保险支付范围的药费、诊疗费、处置费、常规检查费均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。

十四、居民门诊统筹费用起付标准是多少？报销比例是多少？最高支付多少？

一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用由个人承担起付标准每月20元，报销比例50%，每月最高支付80元，一年最高支付400元。

十五、如何选择居民门诊统筹定点医疗机构？

    参保人员本着就近原则，可在城镇居民基本医疗保险二级以下定点医疗机构中自愿选择一家卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。参保人员可持本人医疗保险卡在定点医疗机构享受门诊统筹待遇。

十六、居民医疗保险参保人员住院报销范围有哪些？

    1、定点医疗机构住院治疗；

    2、因急诊抢救门诊治疗（与住院不间断的）；

    3、经审批后转往外地住院治疗；

4、非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、本市户籍在校学生外地实习期间因急诊住院治疗。

十七、居民医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少？

城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表

    十八、居民医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？

    居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为6万元。

十九、如何办理转外就医？

1、由具有转外就医资格的定点医院相关科室专家会诊，出具转外就医意见后，医院医保部门签署意见并为患者开具《铁岭市基本医疗保险转外就医审批表》；

2、参保人持《转外就医审批表》到市医保局进行转诊备案。

    二十、具备转外就医资格的医院有哪些？

    市中心医院、铁岭县医院、市妇婴医院、市结核病医院。

    二十一、省内可转诊的定点医院都有哪些？

中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第四医院、沈阳军区总医院、辽宁省肿瘤医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省人民医院、辽宁中医学院附属医院、辽宁省血栓病医院、何氏眼科医院、沈阳市传染病医院（限结核）。

二十二、报销转外地就医的医疗费用应准备哪些材料？

１、所发生的有效费用收据；

２、与收据对应的费用清单、处方、检查、化验报告单、门诊病志原件、住院病案复印件（加盖病案室印章）；

３、转诊转院备案材料；

4、社会保障卡复印件；

5、身份证复印件；

6、本人或代理人中国银行借记卡复印件；

7、医疗费用代理承诺书。

二十三、异地就医联网直接结算如何办理？都有哪些医院？

参保居民需携带患者身份证、社会保障卡原件到市医院办理转诊审批手续，备案后可转往中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第四医院、辽宁省肿瘤医院住院治疗及出院系统结算。

二十四、居民大病保险都有哪些规定？

铁岭市城镇居民大病保险是由政府主导、中国人民健康保险股份有限公司铁岭中心支公司和中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司承办，与基本医疗保险协同互补的覆盖铁岭市城镇居民的大病保险制度，主要对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用进行补偿。

参加我市城镇居民基本医疗保险的在校中小学生及其他未成年人、在校大学生、成年居民及老年居民均享受大病医疗保险待遇。筹资标准为每人每年30元，由城镇居民医保统筹基金划拨，无需个人缴费。

参保人员对参保居民一年内单次就医或多次就医累计发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定报销后，对个人自付金额在1万元（起付标准）以上的大病费用给予分段报销，即：0-5万元（含5万元）报销比例为60%， 5万元以上至10万元（含10万元）报销比例为70%；10万元以上报销比例为80%。对患恶性肿瘤、唇腭裂、甲亢、心肌梗塞、血友病、尿毒症、末期肾病、糖尿病、儿童白血病、先心病、肺结核、艾滋病机会性感染等重大疾病患者，住院报销比例依次在以上报销比例基础提高5%。

服务单位：中国人民健康保险股份有限公司铁岭中心支公司，负责市本级和昌图县大病医疗保险，咨询电话：024-79891856

中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司，负责其他县区大病医疗保险，咨询电话024-74190844

二十五、居民大病保险如何进行报销？

参保患者一年内居民医保报销总金额未达到6万元的，发生大病报销报销费用，由市医保局直接将名单转给保险公司进行报销。年内居民医保报销金额满6万元后，由患者自己将报销材料送保险公司进行报销，材料包括：病历、收据、费用清单、身份证和医保卡复印件、患者本人农行卡复印件，如果是转外就医还需要提供《转诊审批表》。报销后将钱拨入患者农行卡内。

    二十六、未成年人的意外伤害保险都有什么待遇？

参加居民医保的学生及未成年人享受意外伤害医疗门诊保险待遇，待遇标准为：市内定点医院报销比例为90%，转市外定点医院报销比例为85%，年度最高支付限额3000元；参保学生意外死亡的，赔付20000元；参保学生意外伤害导致残疾或烧伤的，赔付金额2000元至20000元（按国家伤残鉴定标准，每增加一级增加2000元）。

服务单位：中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司，咨询电话024-74190856。

二十七、意外伤害保险如何进行报销？

参加居民医保的未成年人受到意外伤害，需到中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司报销医疗费用，报销需提供病历、住院收据、费用明细、未成年人家长的身份证复印件、家长的国有银行卡（工行、建行、农行等）复印件。保险公司报销后将钱直接划入家长的银行卡。

医保经办机构业务咨询电话

    市本级、银州区：

    1、居民医保参保业务：024-74841413

    2、居民医保待遇业务：024-74833267

    铁岭县：

    1、居民医保参保业务：024-74858182

    2、居民医保待遇业务：024-74858182

    开原市：

    1、居民医保参保业务：024-73600685

    2、居民医保待遇业务：024-73600685

    西丰县：

    1、居民医保参保业务：024-77814997

    2、居民医保待遇业务：024-77814996

    调兵山市：

    1、居民医保参保业务：024-79275016

    2、居民医保待遇业务：024-79275016

    清河区：

    1、居民医保参保业务：024-72174037

    2、居民医保待遇业务：024-72183693

    昌图县：

    1、居民医保参保业务：024-75833770

    2、居民医保待遇业务：024-75833770