新型口服抗凝药最全用法用量汇总
新型口服抗凝药（NOACs）已广泛用于非瓣膜性房颤的卒中预防以及静脉血栓栓塞性疾病的预防与治疗，为了更加合理地使用此类药物，本文汇总了NOACs不同适应症的推荐剂量、用药错误的处理、不同药物之间的转换、围手术期及特殊人群的使用剂量供大家参考。
一、NOACs的药理学特点
二、NOACs的推荐剂量
三、用药错误的处理
1、漏服：
当漏服时间＜给药间隔时长一半，可以服用漏服的剂量。
▲每天两次（q12h）给药方案的NOACs，漏服时间＜6h，可服用漏服全量；
▲每天给药一次（qd）的NOACs，漏服时间＜12h，可服用漏服剂量。
超过这些时间后，应忽略此次剂量，并按计划服用下一次剂量。
2、双倍剂量：
对于采用每天2次方案的NOACs，可以跳过下一个计划剂量（即12h后），在双倍剂量摄入后24h重新开始常规每天2次剂量方案；
对于使用每天1次剂量方案的NOACs，患者应该继续正常的剂量方案，即不跳过下一天的剂量。
3、摄入剂量不确定：
对于采用每天2次方案的NOACs，一般建议不要再服用另一剂，而是继续常规剂量方案，即从下一次剂量开始，间隔12h。
对于使用每天1次方案的NOACs，当血栓栓塞风险很高（CHA2DS2-VASc>3）时，通常建议在最初（不确定的）服药后6-8h再服用一剂，然后继续计划方案。如果血栓栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），建议等待下一次预定剂量。
4、进食、抗酸剂、鼻胃管给药：
数据显示，利伐沙班（20mg/15mg qd）需要与食物一起服用，可使血浆浓度曲线下面积（AUC）增加39%，生物利用度可达100%。粉碎形式（如通过鼻胃管）给药并不会改变阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班生物利用度，但不能打开达比加群胶囊，会导致生物利用度大幅度增加。
四、不同抗凝药物之间的转换
1、NOACs→普通肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）：
UFH和LMWH可以在下一剂NOACs到期时开始使用（最后一次服用NOACs后的12 ～ 24h，对于每日2次的NOACs，12h启动，对于每日1次的NOACs，24h启动）。若临床需要，如ACS患者可提前启动。
2、UFH／LMWH→NOACs：
停用 UFH 2-4h后启动NOACs，在下一剂量LMWH到期时启动NOACs。3、华法林→ NOAC：先停用华法林，密切监测 INR。
▲INR≤2.0时，可立即给予 NOAC。
▲2.0<INR≤2.5时，可立即或最好第2天给予 NOAC。
▲INR>2.5时，应每 1~3 d 监测 1次 INR，到上述范围再开始给药。
3、NOAC→华法林：
如患者从 NOAC 转换为华法林，应继续服用 NOAC（艾多沙班剂量减半，其他 NOAC 剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如 INR<2.0，应在 1~3 d后重复检测 INR（NOAC给药之前检测 INR）。直至 INR≥2.0时停用NOAC，并在2~3d 后重复检测 INR。停用 NOAC后第 1个月内应严密监测INR，直至INR稳定（即至少连续次INR 为2.0~3.0）。
五、围手术期NOAC用药管理：
1、影响NOAC用量的因素：
① 患者因素：
▲年龄
▲卒中风险
▲出血风险
▲最近3个月的心血管事件并发症（特别是肾功能）
▲联合用药（如抗血小板药、非甾体抗炎药）
② 手术因素：
▲手术出血风险
▲出血并发症的后果（特别是：神经外科手术、心脏手术、大型腹腔手术等）
▲计划麻醉（全麻、脊椎/硬膜外麻醉、局麻）
▲预期重启NOAC
2、外科手术及侵入性操作的出血风险分类
① 无需停用抗凝药物：
▲口腔科：拔1～3颗牙齿，牙周手术，脓肿切开，种植牙
▲眼科：白内障或青光眼手术，无手术的内窥镜检查
▲浅表的手术：脓肿切开，小面积的皮肤切除等
② 低出血风险:
▲内镜+活检
▲前列腺或膀胱穿刺活检
▲室上性心动过速电生理检查
▲心房颤动导管消融
▲冠状动脉及非冠状动脉血管造影及介入治疗
▲起搏器或心律转复除颤器置入（除非解剖结构复杂，如先天性心脏病）
③ 高出血风险：
▲复杂消融术（如室性心动过速消融）
▲椎管或硬膜外麻醉
▲诊断性腰椎穿刺
▲胸外科手术
▲腹部手术
▲骨科大手术
▲肝脏活检
▲经尿道前列腺电切术
▲肾活检
3、根据肾功能和外科手术及操作的出血风险决定NOAC的术前停药时间
4、根据肾功能和外科手术及操作的出血风险决定NOAC的术后恢复用药时间
术后恢复NOAC的时间取决于手术出血风险、止血效果和患者自身因素。低出血风险手术后恢复用药时间为24h后；高出血风险手术后恢复用药时间建议推迟至术后48～72h。
六、特殊人群剂量调整
1、肾功能不全患者：
评估肾功能应使用Cockcroft Gault公式：CrCl（mg/dL）=[(140-年龄）x体重（kg）x（女性0.85）]/72 x 血肌酐（mg/dL）。
根据肾功能调整四种NOACs使用剂量：
备注：
Dabigatran（达比加群）、Rivaroxaban（利伐沙班）、Edoxaban（艾多沙班）、Apixaban（阿哌沙班）
2、肝功能不全患者：
肝功能异常评估使用肝硬化死亡率的Child-Pugh评分，入院后首先评估患者有无栓塞和出血病史、有无静脉曲张和饮酒情况、进行全血细胞计数（CBC）、肝功能及凝血功能检测等，据肝功检查结果行Child-Pugh评分。
根据肝功能调整四种NOACs使用剂量：
备注：
Encephalopathy（肝性脑病）、Ascites（腹水）、Bilirubin（胆红素）、Albumin（白蛋白）、INR（国际标准化比值）、Grade（等级）、Mild（轻度）、Moderate（中度）
Dabigatran（达比加群）、Rivaroxaban（利伐沙班）、Edoxaban（艾多沙班）、Apixaban（阿哌沙班）
Normal dose（正常剂量）、Use with caution（谨慎使用）、Not recommended（不推荐）
＜7分可用，＞9分不推荐，＞7分且＜9分小心使用或不推荐，使用期间密切随访
七、药物相互作用对NOACs血药浓度的影响
备注：
P-gp=P-糖蛋白；3A4=细胞色素P3A4；PPI=质子泵抑制剂；
对显著影响NOAC血药浓度（升高或降低）的药物尽可能不合用；
对明显影响NOAC血药浓度的药物，合用时需考虑调整剂量。
